La loi Rist du 26 avril 2021, complétée par le décret n° 2023-1350 du 28 décembre 2023, encadre la rémunération de l’intérim médical dans les établissements publics de santé. Son objectif : plafonner les tarifs pratiqués par les praticiens remplaçants pour limiter les surcoûts qui déstabilisent les budgets hospitaliers.
Plusieurs zones grises persistent dans son application, notamment sur le périmètre exact des contrats visés et sur les conséquences en droit du travail hospitalier lorsqu’un établissement requalifie la relation contractuelle avec un médecin.
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Plafonds d’intérim médical : au-delà des agences, les contrats de gré à gré
La plupart des analyses disponibles en ligne se concentrent sur l’intérim « classique », celui qui passe par une agence spécialisée. Le décret n° 2023-1350 fixe les plafonds de rémunération applicables aux missions d’intérim médical dans les hôpitaux publics.
Ce que les commentaires courants omettent, c’est que les plafonds s’appliquent aussi aux contrats de gré à gré conclus avec des praticiens qui exercent comme « intérimaires de fait ». Sont visés les contrats PACTE, les mises à disposition via des sociétés de télé-expertise, et toute forme d’exercice temporaire qui contourne le circuit habituel des agences.
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Plusieurs ARS ont formellement rappelé cette extension du périmètre, en s’appuyant sur la circulaire DGOS/RH4 n° 2024-76 du 25 juin 2024 relative à l’application des plafonds de rémunération de l’intérim médical. Cette circulaire précise que les groupements hospitaliers de territoire doivent intégrer ces exigences dans leurs cahiers des charges.
Pour les directions d’établissements, la conséquence pratique est directe : un contrat conclu en dehors d’une agence d’intérim ne permet pas d’échapper aux plafonds. Le non-respect expose l’établissement à des sanctions administratives et à une remise en cause des sommes versées.
Requalification des contrats libéraux en CDD hospitalier : la brèche ouverte par le Conseil d’État
La décision du Conseil d’État du 14 février 2025 (n° 481972, publiée au recueil Lebon) constitue un tournant pour le droit du travail hospitalier. Elle valide la possibilité pour un établissement public de santé de requalifier en contrat à durée déterminée dérogatoire le lien contractuel avec un médecin exerçant sous forme libérale, mais exclusivement dans les locaux de l’hôpital.
Le fondement retenu par le Conseil d’État repose sur les objectifs de la loi Rist de lutte contre la désorganisation du service. Autrement dit, lorsqu’un praticien libéral travaille de manière quasi exclusive pour un hôpital, la relation peut être requalifiée si l’établissement démontre que le maintien du statut libéral contribue à contourner les règles d’encadrement.
Conséquences concrètes de la requalification
Cette jurisprudence ouvre plusieurs questions non tranchées :
- Le praticien requalifié en CDD bénéficie-t-il rétroactivement des droits sociaux attachés au statut de contractuel hospitalier (congés, protection sociale, indemnité de fin de contrat) ?
- L’établissement peut-il engager la requalification de sa propre initiative pour se mettre en conformité avec les plafonds Rist, ou doit-il attendre un contentieux initié par le praticien ou l’ARS ?
- Comment articuler cette requalification avec le code de la santé publique, qui autorise l’exercice libéral au sein de l’hôpital dans certaines conditions (activité d’intérêt général, exercice mixte) ?
La décision n° 481972 ne répond pas à toutes ces interrogations. Elle pose un principe, mais les juridictions administratives devront préciser ses limites au fil des contentieux à venir.
Contentieux en hausse et contrôle des chambres régionales des comptes
Un rapport de la Cour des comptes publié en septembre 2024, consacré à l’intérim médical à l’hôpital public, documente une hausse significative des contentieux liés à l’application des plafonds de rémunération. Les chambres régionales des comptes ont intensifié leurs contrôles sur les dépenses d’intérim, en vérifiant le respect des seuils fixés par le décret.
Ce rapport met aussi en évidence des stratégies de contournement persistantes dans certains établissements : fractionnement des missions pour rester sous les seuils de déclaration, recours à des structures intermédiaires, ou encore requalification comptable de dépenses d’intérim en prestations de service.
Pour les professionnels de santé concernés, cette surveillance accrue modifie l’équilibre des négociations. Un praticien qui accepte une mission au-delà des plafonds prend le risque de voir la somme excédentaire contestée a posteriori par la chambre régionale des comptes, avec un éventuel ordre de reversement adressé à l’établissement.
Loi Rist et professions paramédicales : un cadre en évolution rapide
La loi Rist ne concerne pas uniquement les médecins intérimaires. Son cadre a été complété par des textes ultérieurs qui touchent l’ensemble des professions de santé hospitalières. La loi n° 2025-581 du 27 juin 2025 relative à la profession d’infirmier, par exemple, modifie plusieurs articles du code de la santé publique et redéfinit les compétences des infirmiers, y compris en matière de prescription autonome.
L’articulation entre ces deux textes pose des questions pratiques pour les établissements. Un infirmier exerçant dans le cadre d’une mission temporaire peut-il se prévaloir des nouvelles compétences de prescription définies par la loi de 2025, alors que son contrat relève du régime d’intérim encadré par la loi Rist ?
La réponse dépendra des décrets d’application de la loi de 2025, dont la publication reste attendue. Sans ces décrets, certaines dispositions législatives restent inapplicables, ce qui crée un décalage entre le droit voté et le droit effectivement applicable dans les services.
Points de vigilance pour les établissements et les praticiens
- Vérifier que tout contrat de remplacement ou de mission temporaire respecte les plafonds du décret n° 2023-1350, quel que soit le circuit contractuel utilisé (agence, gré à gré, mise à disposition).
- Anticiper les conséquences d’une requalification contractuelle en documentant la nature réelle de la relation de travail avec chaque praticien intervenant dans l’établissement.
- Suivre la publication des décrets d’application de la loi n° 2025-581 pour adapter les fiches de poste et les délégations de compétences au sein des équipes paramédicales.
- Surveiller les décisions des juridictions administratives qui préciseront la portée de la jurisprudence du Conseil d’État du 14 février 2025.
Le cadre juridique de l’intérim hospitalier reste en construction. La loi Rist a posé des plafonds, la jurisprudence commence à en tracer les contours exacts, et les prochains mois détermineront si les stratégies de contournement documentées par la Cour des comptes conduiront à un nouveau durcissement réglementaire ou à des ajustements négociés avec les représentants des praticiens.
